Henoch Schöenlein Purpurası
Henoch- Scönlein purpurası (HSP); önce cilt ve eklem bulguları, daha sonra da gastrointestinal ve böbrek bulgularının tanımlandığı, daha sonraki yıllar içinde çocuklarda en sık görülen vaskülitik sendrom olarak kabul edilmiş bir sistemik hastalıktır.
IgA-tipi immune kompleks hastalığı olan HSP, kapiller, venül ve arteriyolleri etkileyen küçük damar vaskülitidir. HSP tipik olarak cilt, bağırsak, böbrek ve eklemleri etkiler. Kış ve ilkbahar aylarında daha sık görülür. Hastalık en sık 4-5 yaştaki çocuklarda görülür, erkeklerde daha sıktır. İnsidansı toplumlara göre değişmekle birlikte 14 /100.000 olarak bilinir. Ülkemizde de en sık görülen çocukluk dönemi vaskülitidir, Türk çocuklarında diğer vaskülitlere göre HSP sıklığının çok daha yüksek olduğu dikkat çekmektedir.
Olguların 1/3 ünde grup A streptokok enfeksiyonları ile ilişki tanımlanmış olup, Bartonella, Haemophilus influenza, parainfluenza enfeksiyonları, bazı aşı ve ilaçlar ile HSP arasında nedensel ilişki bildirilmektedir.
Avrupa Çocuk Romatoloji Birliği (PReS), Amerikan Romatizma Birliği (ACR) ve Avrupa Pediyatrik Nefroloji Topluluğu (ESPN) katılımı ile çok yakın zamanda yapılan çocukluk çağı vaskülit sınıflamasına (EULAR/PReS sınıflaması) göre bir çocukta HSP tanısı konabilmesi için mutlaka “palpabl purpura” olması ve Tablo 7 de özetlenen klinik bulgulardan en az birinin bu bulguya eşlik etmesi gereklidir.
Çocuklarda Henoch- Schönlein Purpurası (HSP) tanı kriterleri .
Palpabl purpura (olmazsa olmaz tanı kriteri) +
1- Yaygın karın ağrısı
2- IgA depolanması gösteren herhangi bir biyopsi örneği (cilt, böbrek, vs)
3- Artrit (akut, herhangi bir eklemde) ya da artralji
4- Böbrek tutulumu bulguları (hematuri ve/veya proteinuria)
Cilt tutulumu simetriktir, alt ekstremite ekstansör yüzeylerinde ürtiker şeklinde başlayabilir, ancak birçok olguda hızla eritematöz makül, palpabl purpura şekline dönüşür. IgA immun komplekslerin daha ağır olması ; alt ektremitelerde, sakrum, gluteal bölge ve kulaklarda yoğunlaşan immun kompleks birikimi nedeniyle cilt lezyonlarının bu bölgelere lokalize olmasını açıklar. El-ayak sırtında ve yüzde lokalize ödem olabilir.
Eklem tutulumu %70 hastada artralji, artrit şeklindedir ve sekel bırakmaz.
Gastrointestinal sistem (GİS) bulguları %50-70 hastada görülür.. Bulgular siddetli karın ağrısı (abdominal kolik), kusma, melena, alt karında kitle (intussusepsiyon) ve perforasyon şeklinde olabilir. Böbrek tutulumu varsa olguların %90’ında GİS tutulumu da vardır. Gastrointestinal bulgular sıklıkla dokuntuyu (purpurayı) izler, ilk başladığında appendisit ya da diğer akut karın tablolarından ayırt etmek zor olabilir.
HSP de diğer organların semptomatik tutulumu sık değildir; santral sinir sistemi bulguları (baş ağrısı, konvülziyon, hemiparezi, koma), pankreatit, kolesistit ve protein-kaybeden enteropati görülebilir.
HSP olgularında temel morbidite nedeni ilk bir kaç hafta içinde ortaya çıkan böbrek tutulumudur. Olguların % 30 -70 inde hematuri ve hafif proteinuri şeklindedir, % 1- 5 olguda ise kronik böbrek yetersizliği gelişir. Böbrek tutulumunun klinik bulguları; mikroskobik hematüri (geçici veya devam eden), makroskopik hematüri (başlangıçta veya tekrarlayan), proteinüri, nefritik sendrom, nefritik ve nefrotik sendrom şeklinde gruplandırılabilir. Bir çalışmada böbrek tutulumunun % 97 hastada ilk 3 ay içinde olduğu bildirilmekte, ileri yaş, GIS kanama, bir aydan uzun süren purpura, normalin %80’inden daha düşük faktör XIII aktivitesi ve faktör XIII konsantresi ile tedavi ise risk faktörleri olarak tanımlanmaktadır.
Başlangıç bulgularının ağırlığı ile histopatoloji ve renal prognoz arasında kesin bir ilişki gösterilememiştir. HSP düşünülen bir çocukta, devam eden idrar sedimenti bulguları, nefritik-nefrotik sendrom, böbrek fonksiyon bozukluğu ve hipertansiyon varlığında mutlaka çocuk nefroloji konsultasyonu yapılması gereklidir.
Böbrek biyopsisi glomerulonefritin ağırlığını, prognozu belirlemek ve tedavi planlamak açısından önemli bir araçtır.
Cilt biyopsisi ise klinik bulgularda HSP açısından şüphe varsa yapılır; IgA ve C3 birikimi olan lökositoklastik vaskülit görülür.
Renal histopatolojik bulgular; hafif fokal mezengial proliferasyon ve hücresel proliferasyon ile yoğun kresent oluşumu arasında değişebilir. Histopatolojik bulguların ağırlığı kötü prognoz ile korelasyon gösterir, kresent gelişmiş glomerül oranının yüksek olması ile son dönem böbrek yetersizliği arasında anlamlı ilişki mevcuttur.
Hastalığının prognozunun küçük çocuklarda genellikle çok iyi olduğu bildirilmektedir. Geniş hasta grubuna ve uzun süreli izleme dayalı bir çalışmanın sonuçlarına göre; HSP olgularında hastalığın başlangıç döneminde böbrek tutulumu oranı %20.3, renal sağkalım oranı ise %100 dür.
Bazı çocuklarda tamamen düzelen bulgular, yıllar sonra tekrarlayabilir, özellikle böbrek hastalığının alevlenmesi , gebelik döneminde bulguların daha kötü ortaya çıkabileceği bilinmektedir.
Tedavi yaklaşımı temel olarak artrit, karın ağrısı gibi bulguları düzeltmeyi amaçlayan destek tedavi şeklindedir. Bu amaçla bir çok hastada asetaminofen ya da nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAIDs) kullanılır, bir çok olguda da semptomları azaltmada etkilidir. İlaçların kullanımının GIS kanama riskini arttırdığına dair kanıt yoktur. NSAID tedavisine yanıt vermeyen ya da böbrek tutulumu açısından riskli olgularda erken başlanan steroid tedavisinin etkinliği tartışmalıdır. GIS bulguların yoğun olduğu hastalarda prednizon (2 mg/kg/gün) ile septomlar hızla geriler. Ancak steroid dozunu hızlı azaltmak ya da erken kesmek daha şiddetli alevlenmelere neden olabilir.
Yüksek doz kortikosteroid kullanımı ( 250 – 1000 mg/gün IV, 3-5 kez, ardından oral prednizon, 1 mg/kg/gün) kresentik glomerulonefrit olgularında remisyon sağlar. Siklofosfamid, azatioprin gibi daha güçlü ilaçlar biyopsi ile kanıtlanmış kresentik glomerulonefrit ya da diğer yaşamı tehdit eden komplikasyonların (serebral ya da pulmoner hemoraji) olduğu olgularda seçilir. Yüksek doz immunoglobulin ve plazmaferezin etkinliği tartışmalıdır. Böbrek transplantasyonu yapılan olgularda % 20 -60 oranında IgA nefropatisinin rekürrensi bildirilmektedir.